様式第5号(第6条関係)
　	炉・厨房設備・温風暖房機・ボイラー
給湯湯沸設備・乾燥設備・簡易サウナ設備一般サウナ設備・ヒートポンプ冷暖房機
火花を生ずる設備・放電加工機	設置届出書	

年　　月　　日
　　磐田市消防長
届出者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　(電話　　　　　)
氏名　　　　　　　　　　　　	
防火対象物	所在地	電話　　　　　	
	名称	　	主要用途	　	
設置場所	用途	　	床面積	m2	消防用設備等又は特殊消防用設備等	　	
	構造	　	階層	　			
届出設備	設備の種類	　	
	着工(予定)年月日	　	竣工(予定)年月日	　	
	設備の概要	　	
	使用する燃料・熱源・加工液	種類	使用量	
		　	　	
	安全装置	　	
取扱責任者の職氏名	　	
工事施工者	住所	電話　　　　番	
	氏名		
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
　備考
　　1　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　2　階層欄には、屋外に設置する設備にあっては、「屋外」と記入すること。
　　3　設備の種類欄には、鉄鋼溶解炉、暖房用熱風炉、業務用厨房設備等と記入すること。
　　4　設備の概要欄に書き込めない事項は、別紙に記載して添付すること。
　　5　火花を生ずる設備及び放電加工機以外の設備にあっては、使用量欄には1時間当たりの入力を記入すること。
　　6　※印の欄は、記入しないこと。
　　7　当該設備の設計図書を添付すること。