様式第１号(第１０条第１項関係)
みんなのギャラリー使用申込書

令和　　　年　　　月　　　日
　磐田市文化振興課長　様	
　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者
（使用責任者）	住 　所　

（ふりがな）
氏 　名
（団体名）

電話番号	
　次のとおり、みんなのギャラリーの使用の許可を受けたいので申請します。	
事業名（展示名）		
事業内容（展示内容）

出品数		
使用ギャラリー	
□ギャラリー１　　　　□ギャラリー２-１　　　　□ギャラリー２-2

　　　□その他（具体的に記載）	
使用日時	第1希望	
	
第２希望	
	
第３希望	

※別表の年間日程の該当する番号をご記入下さい。	
予定人員	　　　　　　　　人	確認事項	□暴力団の利益になるような行為ではありません。
□ギャラリーでは遵守事項を遵守します。	
決定区分	□　　　許可する。
□　　　許可しない。	
許可をする期間	自：　　令和　　　年　　　月　　　日　　　　時　　分から

至：　　令和　　　年　　　月　　　日　　　　時　　分まで	
許可しない
理由	　	
条件又は　　
指示事項　　	　	
※　　＊太枠の中のみ記入してください。
　　　　＊□のある個所は、確認した上で、該当する□にレ印を付してください。
　　　　＊使用展示室のその他の場合、必要に応じ、使用予定状況の図面を添付してください。