様式第１号（第７条関係）

スタートアップ共創型事業補助金の交付申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　

　　磐田市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所又は所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名又は名称　　　　　　　　　　

　　磐田市スタートアップ共創型事業の補助金について、下記のとおり交付を申請します。

記
　１　事業の内容
　　　別添の事業計画書のとおり
　２　補助事業に要する経費及び補助金交付申請額
補助事業に要する経費　　　　　　　　　　　　円
補助金交付申請額　　　　　　　　　　　　　　円
　３　補助事業完了予定期日　　　　　　年　　月　　日
４　補助金交付指定口座　　　金融機関名及び支店名　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　口座種別及び口座番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　口座名義フリガナ
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　口座名義

【同意事項】
　□　市において、市税の納税状況を確認することについて同意します。