地域密着型サービス事業所の変更届
事業所の名称および所在地等に変更があったときは、10日以内に届出書と必要書類を提出してください。
変更届出書の提出が必要な事項およびその際に必要となる添付書類については、「変更の届出が必要な事項点検表」でご確認ください。
なお、変更のあった日から10日以内に届け出ることができなかった場合には、「遅延理由書」を添付してください。
申請書
変更届に関する様式
参考様式(1~10)
- (参考様式1)従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表 (PDF 91.7KB)
- (参考様式1)従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表 (Excel 20.5KB)
- (参考様式2)管理者経歴書 (PDF 81.6KB)
- (参考様式2)管理者経歴書 (Word 41.0KB)
- (参考様式3)事業所の平面図 (PDF 52.4KB)
- (参考様式3)事業所の平面図 (Excel 18.5KB)
- (参考様式4)居住面積一覧表 (PDF 68.9KB)
- (参考様式4)居住面積一覧表 (Excel 23.0KB)
- (参考様式9-1)欠格要件に該当しないことを誓約する書類(介護) (PDF 63.2KB)
- (参考様式9-1)欠格要件に該当しないことを誓約する書類(介護) (Word 47.0KB)
- (参考様式9-2)欠格要件に該当しないことを誓約する書類(介護、予防) (PDF 69.0KB)
- (参考様式9-2)欠格要件に該当しないことを誓約する書類(介護、予防) (Word 54.5KB)
- (参考様式9-4)欠格要件に該当しないことを誓約する書類(介護予防サービス事業者用) (PDF 99.2KB)
- (参考様式9-4)欠格要件に該当しないことを誓約する書類(介護予防サービス事業者用) (Word 36.5KB)
- (参考様式10)介護支援専門員名簿 (PDF 48.0KB)
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情報発信元
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