地域密着型サービス事業所の新規指定
地域密着型サービスの事業を行うには、磐田市長の指定を受ける必要があります。
指定申請によりサービスの種類および事業所ごとに行います。
各提出書類は、下記の「申請書」よりダウンロードしてください。
申請書
新規指定に必要な書類（定期巡回・随時対応型訪問介護看護）
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指定申請書 （PDF 61.3KB）
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指定申請書 （RTF 154.1KB）
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【定期巡回・随時対応型訪問介護看護】 付表1-1 （PDF 128.0KB）
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【定期巡回・随時対応型訪問介護看護】 付表1-1 （Word 51.5KB）
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【定期巡回・随時対応型訪問介護看護】 付表1-2 （PDF 100.8KB）
定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 -
【定期巡回・随時対応型訪問介護看護】 付表1-2 （Word 33.5KB）
定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項
新規指定に必要な書類（夜間対応型訪問介護）
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指定申請書 （PDF 61.3KB）
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指定申請書 （RTF 154.1KB）
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【夜間対応型訪問介護】 付表2-1 （PDF 125.9KB）
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【夜間対応型訪問介護】 付表2-1 （Word 48.5KB）
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【夜間対応型訪問介護】 付表2-2 （PDF 99.7KB）
夜間対応型訪問介護を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 -
【夜間対応型訪問介護】 付表2-2 （Word 33.0KB）
夜間対応型訪問介護を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項
新規指定に必要な書類（地域密着型通所介護）
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指定申請書 （PDF 61.3KB）
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指定申請書 （RTF 154.1KB）
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【地域密着型通所介護】 付表3-1 （PDF 127.0KB）
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【地域密着型通所介護】 付表3-1 （Word 48.5KB）
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【地域密着型通所介護】 付表3-2 （PDF 99.1KB）
地域密着型通所介護を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 -
【地域密着型通所介護】 付表3-2 （Word 33.5KB）
地域密着型通所介護を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項
新規指定に必要な書類（認知症対応型通所介護）
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指定申請書 （PDF 61.3KB）
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指定申請書 （RTF 154.1KB）
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【認知症対応型通所介護】 付表4-1（単独型・併設型） （PDF 130.1KB）
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【認知症対応型通所介護】 付表4-1（単独型・併設型） （Word 50.0KB）
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【認知症対応型通所介護】 付表4-2（共用型） （PDF 131.5KB）
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【認知症対応型通所介護】 付表4-2（共用型） （Word 51.5KB）
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【認知症対応型通所介護】 付表4-3 （PDF 111.0KB）
認知症対応型通所介護事業・介護予防認知症対応型通所介護事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 -
【認知症対応型通所介護】 付表4-3 （Word 35.0KB）
認知症対応型通所介護事業・介護予防認知症対応型通所介護事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項
新規指定に必要な書類（小規模多機能型居宅介護・看護小規模多機能型居宅介護）
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指定申請書 （PDF 61.3KB）
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指定申請書 （RTF 154.1KB）
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【小規模多機能型居宅介護】 付表5-1 （PDF 141.7KB）
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【小規模多機能型居宅介護】 付表5-1 （Word 60.0KB）
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【小規模多機能型居宅介護】 付表5-2 （PDF 110.3KB）
小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 -
【小規模多機能型居宅介護】 付表5-2 （Word 36.0KB）
小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 -
【看護小規模多機能型居宅介護】 付表9 （Word 25.4KB）
新規指定に必要な書類（認知症対応型共同生活介護）
チェック表
添付書類の参考様式（1～8）
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（参考様式1）従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表 （PDF 91.7KB）
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（参考様式1）従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表 （Excel 20.5KB）
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（参考様式2）管理者経歴書 （PDF 81.6KB）
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（参考様式2）管理者経歴書 （Word 41.0KB）
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（参考様式3）事業所の平面図 （PDF 52.4KB）
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（参考様式3）事業所の平面図 （Excel 18.5KB）
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（参考様式4）居住面積一覧表 （PDF 68.9KB）
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（参考様式4）居住面積一覧表 （Excel 23.0KB）
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（参考様式5）設備・備品等に係る一覧表 （PDF 80.0KB）
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（参考様式5）設備・備品等に係る一覧表 （Word 28.5KB）
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（参考様式6）随時訪問サービスの委託先 （PDF 56.9KB）
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（参考様式6）随時訪問サービスの委託先 （Word 45.5KB）
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（参考様式7）利用者からの苦情を処理するために講じる措置の概要 （PDF 65.9KB）
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（参考様式7）利用者からの苦情を処理するために講じる措置の概要 （Word 28.0KB）
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（参考様式8）サービス提供実施単位一覧表 （PDF 78.5KB）
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（参考様式8）サービス提供実施単位一覧表 （Word 34.0KB）
添付書類の参考様式（9～12、事業者の証明書、従事証明書）
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（参考様式9-1）欠格要件に該当しないことを誓約する書類（介護） （PDF 63.2KB）
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（参考様式9-1）欠格要件に該当しないことを誓約する書類（介護） （Word 47.0KB）
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（参考様式9-2）欠格要件に該当しないことを誓約する書類（介護、予防） （PDF 69.0KB）
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（参考様式9-2）欠格要件に該当しないことを誓約する書類（介護、予防） （Word 54.0KB）
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（参考様式9-3）欠格要件に該当しないことを誓約する書類（居宅サービス事業者用） （PDF 98.9KB）
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（参考様式9-3）欠格要件に該当しないことを誓約する書類（居宅サービス事業者用） （Word 36.0KB）
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（参考様式9-4）欠格要件に該当しないことを誓約する書類（介護予防サービス事業者用） （PDF 99.2KB）
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（参考様式9-4）欠格要件に該当しないことを誓約する書類（介護予防サービス事業者用） （Word 36.5KB）
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（参考様式10）介護支援専門員名簿 （PDF 27.2KB）
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（参考様式10）介護支援専門員名簿 （Excel 34.5KB）
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（参考様式11）運営推進会議の構成員 （PDF 49.4KB）
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（参考様式11）運営推進会議の構成員 （Word 33.0KB）
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（参考様式）事業者の証明書 （PDF 33.0KB）
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（参考様式）事業者の証明書 （Word 29.0KB）
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（参考様式）従事証明書：生活相談員用 （PDF 21.0KB）
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（参考様式）従事証明書：生活相談員用 （Word 33.0KB）
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