保護者が同伴できない場合

保護者が同伴できない場合　

予防接種を受ける際には、原則保護者の同伴が必要です。
13歳未満の方が予防接種を受ける場合、保護者の同伴が原則となっています。
保護者とは、親権を行う者、または後見人をいいます（予防接種法第2条第7項）。
保護者がやむを得ない理由によって同伴できない場合、以下の場合に限り、保護者の同伴がなくても予防接種を受けることができます。

• 保護者の同伴について （PDF 119.9KB）

保護者以外の代理人が同伴する場合　※13歳未満

接種するお子さんの健康状態を普段からよく知っている方に限り、同伴を認めます。

保護者以外の方が同伴する場合は、「委任状」が必要となります。

• 委任状は保護者本人が記入し、当日に同伴する方が予診票と合わせて医療機関へ提出してください。
• 「委任状」は、1人1回の接種に対し、1枚必要になります。
• 医師の診察と説明を受けた後、接種に同意する場合は、予診票の保護者自書欄（同意欄）に、同伴者本人の署名をすることになります。

• 委任状 （PDF 85.6KB）
• 委任状 （Word 28.0KB）

本人のみで受診する場合　※13歳以上16歳未満

日本脳炎予防接種を受ける13歳以上16歳未満の方、ヒトパピローマウイルス感染症（子宮頸がん）予防接種を受ける13歳以上16歳未満の女性の方は、保護者の「同意書」が必要となります。

• 事前に説明文をよく読み納得したうえで、保護者が「同意書」に署名をしてください。
• 接種日当日に、保護者の署名がある「予診票」と保護者の「同意書」を、接種する本人が医療機関に提出してください。
• 「予診票」、保護者の「同意書」は、1人1回の接種に対し、各1枚必要になります。

• 日本脳炎予防接種を受けるに当たっての同意書（説明書） （PDF 562.2KB）
• 日本脳炎予防接種を受けるに当たっての同意書（説明書） （Word 43.5KB）
• ヒトパピローマウイルス感染症(子宮頸がん）の予防接種を受けるに当たっての同意書（説明書） （PDF 528.4KB）
• ヒトパピローマウイルス感染症(子宮頸がん）の予防接種を受けるに当たっての同意書（説明書） （Word 43.5KB）